Bestilling af siddende transport til Borger
Team oplysninger
Dit navn:
Søg
Team:
Dit arb. mobil nr.:
Oplysninger om Borgeren
Cprnr.:
Søg
Navn:
Adresse:
Tlfnr.:
Oplysninger om UD-Transporten
Hvilken dag skal borgeren afsted?:
Hvor skal borgeren hen?:
...Vælg
Læge/Speciallæge/Ringsted Laboratorium
Sygehus
Vedr. sygehus: Afdeling:
Adresse:
Hvad tid skal borgeren være der?:
Hvornår skal borgeren hjem fra læge, speciallæge (ikke sygehus)? Angiv tid?:
Oplysninger om hjælpemidler
Har borgeren brug for hjælpemidler?:
Er borgeren selv gående?:
Skal borgeren følges?:
Skal chaufføren medbringe rollator?:
Skal chaufføren medbringe kørestol?:
Har borgeren egen kørestol?:
Hvilken type kørestol?:
Ønskes hjælp med trappelift?:
Skal der ledsager med?:
Hvis Ja, hvor mange?:
Ekstra oplysninger
Øvrige bemærkninger:
Fortryd
Gem